WEBVTT 00:00.250 --> 00:02.750 Guten Tag, mein Name ist Gerhard Major. 00:03.290 --> 00:06.650 Ich möchte heute für Sie das Verhalten bei Vorkommnissen und 00:06.650 --> 00:08.810 bedeutsamen Vorkommnissen in der Strahlentherapie besprechen. 00:12.460 --> 00:15.840 Auch vor der Einführung des neuen Strahlenschutzgesetzes und der 00:15.840 --> 00:18.460 Novellierung der Strahlenschutzverordnung hat es durchaus Fälle 00:18.460 --> 00:22.920 gegeben, wo Patienten fehl bestrahlt wurden, fehl behandelt wurden. 00:23.320 --> 00:26.600 Ich habe Ihnen eine Auflistung gemacht von 2001 bis 2016 aus dem 00:26.600 --> 00:28.780 Jahresbericht des Bundesamtes für Strahlenschutz. 00:28.780 --> 00:34.620 Und man kann hier schön sehen, dass wir durchaus Fälle hatten, bei 00:34.620 --> 00:40.460 denen es zu erheblichen Fehlbehandlungen gekommen ist. 00:40.540 --> 00:43.240 Hier gibt es auch ganz viele Patienten, die betroffen waren. 00:43.640 --> 00:46.880 Zum Teil hat man dort die Klinik auch geschlossen. 00:47.660 --> 00:49.760 In der Brachiotherapie war es mal, die falsch eingestellt war. 00:50.320 --> 00:56.440 Ansonsten sehen wir hier, dass die Fälle immer so um etwa 10 pro Jahr 00:56.440 --> 00:57.060 waren im Mittel. 00:57.920 --> 01:02.060 Aber es war durchaus nicht klar, was man melden musste, was nicht. 01:02.940 --> 01:06.800 Erhebliche Fälle wurden dann schon angezeigt und weiter gemeldet. 01:06.840 --> 01:11.260 Das Ganze als Darstellung für die Bestrahlung, Kontamination von 01:11.260 --> 01:11.840 Personal. 01:12.440 --> 01:16.820 Also alles das, was geregelt war, welche Überschreitungen von 01:16.820 --> 01:20.040 Dosiswerten auch zu einer Meldung geführt haben. 01:21.180 --> 01:24.200 Hier sieht man, dass es Jahre gab, wo nichts passiert ist. 01:24.200 --> 01:28.060 Aber in anderen Fällen wurden Techniker bestrahlt oder Personal, was 01:28.060 --> 01:29.300 im Raum verblieben ist zum Beispiel. 01:33.540 --> 01:39.180 Das Bundesamt für Strahlenschutz hat außerdem jedes Jahr aufgelistet, 01:39.240 --> 01:41.140 welche Fälle gemeldet wurden. 01:41.240 --> 01:44.460 Ich habe Ihnen hier für die Medizin einige rausgesucht. 01:44.600 --> 01:48.860 Beziehungsweise auch ein paar lustigere, in Anführungsstrichen, da sie 01:48.860 --> 01:51.720 natürlich keine guten Auswirkungen hatten. 01:51.720 --> 01:54.900 Aber ich möchte Ihnen hier zeigen, was alles möglich ist. 01:55.320 --> 01:59.900 Die exponierende Person war am Flughafen und hat ein Gepäckstück 01:59.900 --> 02:01.800 gehalten, während geröntgt wurde. 02:02.160 --> 02:03.720 Da wurde ein entsprechender Mitarbeiter entlassen. 02:04.440 --> 02:08.000 Auch ein Lastwagen wurde hier geröntgt bei einer Zeugdienststelle. 02:08.280 --> 02:13.100 Da hat eine Person im Laderaum, war da versteckt und die wurde dadurch 02:13.100 --> 02:13.160 entdeckt. 02:14.040 --> 02:15.860 Mit nur geringen Folgen natürlich für die Person. 02:15.860 --> 02:21.220 Dann wurden Schlüsselanhänger gefunden mit Tritium drin, das als 02:21.220 --> 02:26.280 Leuchtmittel verwendet wurde, um diese Schlüsselanhänger leicht 02:26.280 --> 02:26.980 wiederzufinden. 02:28.100 --> 02:30.720 Das hat jemand über Ebay verkaufen wollen. 02:31.160 --> 02:33.440 Und inzwischen gibt es da Schlüsselworte bei Ebay, die verhindern, 02:33.540 --> 02:35.780 dass radioaktives Material in den Handel kommt. 02:36.740 --> 02:39.000 Hier wurde ein Brief mit der Aufschrift Waffenfähiges Plutonium 02:39.000 --> 02:39.880 gefunden bei der Post. 02:40.400 --> 02:42.740 War dann auch unproblematisch, weil Plutonium drin war. 02:42.740 --> 02:45.620 Aber es wurde natürlich eine Ordnungswidrigkeit angezeigt gegen 02:45.620 --> 02:46.060 Unbekannt. 02:47.820 --> 02:50.960 Aber auch hier haben wir die Fälle, die ich schon aufgelistet habe. 02:51.040 --> 02:53.500 Fehler, Fehlbestrahlung von Patienten in einer Klinik über einen 02:53.500 --> 02:54.000 längeren Zeitraum. 02:54.700 --> 02:55.820 Die Klinik wurde wie gesagt beschlossen. 02:57.200 --> 02:59.580 Prüfstrahler wurden gefunden bzw. 02:59.900 --> 03:02.960 vorher geholt und dann wiedergefunden und entsprechend entsorgt. 03:03.840 --> 03:06.320 Auch hier haben wir eine Fehlbestrahlung von Patienten bei mehreren 03:06.320 --> 03:08.480 Behandlungen, weil es einen Berechnungsfehler in der 03:08.480 --> 03:09.440 Bestrahlungsplanung gab. 03:10.720 --> 03:14.280 Mit durchaus erheblichen Auswirkungen, etwa die doppelte Dosis. 03:15.160 --> 03:17.620 Dann wurden Jod-Seeds verloren bzw. 03:17.640 --> 03:22.040 an die falsche Stelle geliefert und das wurde dann weltweit gesucht. 03:23.520 --> 03:26.520 Aber auch Beschleuniger, die eingeschaltet wurden, während des 03:26.520 --> 03:27.840 Aufenthalts eines Mitarbeiters. 03:28.780 --> 03:30.760 Da wurde eine schutzige Belehrung durchgeführt. 03:31.220 --> 03:33.800 Der Einbau eines technischen Personenüberwachungssystems wurde dann 03:33.800 --> 03:35.400 dort damals gefordert. 03:35.760 --> 03:38.480 Inzwischen ist sowas ja Standard im Bestrahlungsbereich. 03:38.480 --> 03:41.800 Noch eine Seite für Sie, was noch alles so passiert ist, exemplarisch, 03:41.860 --> 03:42.900 dass Sie einen Eindruck kriegen. 03:44.040 --> 03:48.020 Ein Mitarbeiter war noch im Bestrahlungsraum während der Afterloading 03:48.020 --> 03:48.480 -Behandlung. 03:49.060 --> 03:52.360 Auch hier Unachtsamkeit des Bedienpersonals, Tür schon geschlossen, 03:52.920 --> 03:53.940 Strahlung schon ausgelöst. 03:54.640 --> 03:57.440 Dann wurde ein Symmetriefehler festgestellt bei einer 03:57.440 --> 04:01.580 Strahlentherapieanlage während der Qualitätssicherung bzw. 04:01.640 --> 04:02.240 der Reparatur. 04:02.720 --> 04:06.480 Da wurde dann das System stillgelegt und entsprechend neu eingestellt. 04:07.560 --> 04:13.720 Dann gab es Abgabe von reaktiven Stoffen ins öffentliche Abwassernetz 04:13.720 --> 04:14.720 bei der Nuklearmedizin. 04:15.260 --> 04:17.700 Auch hier menschliches Versagen war die Ursache. 04:18.540 --> 04:20.320 Es muss entsprechend technisch nachgerüstet werden. 04:21.120 --> 04:25.100 Auch dann wieder Bestrahlung an einem Gerät, während die MTA noch im 04:25.100 --> 04:26.820 Bestrahlungsraum war für wenige Sekunden. 04:29.100 --> 04:31.160 Patientenverwechslungen haben es auch schon gegeben. 04:33.440 --> 04:36.460 Da war nicht klar, was passiert ist, wurde nicht entsprechend 04:36.460 --> 04:37.260 weitergemeldet. 04:37.840 --> 04:40.820 Dann Personen wieder im Bestrahlungsraum, während das Gerät 04:40.820 --> 04:41.800 eingeschaltet wurde. 04:43.020 --> 04:47.320 Oder auch Patientenfehlbestrahlungen, weil eine Namensverwechslung 04:47.320 --> 04:51.600 vorlag und Patient A mit dem Feld von Patient B bestrahlt wurde. 04:52.120 --> 04:54.660 Versehentliche Bestrahlung einer Auszubildenden, auch wieder in einem 04:54.660 --> 04:55.540 Linearbeschleuniger. 04:56.520 --> 04:57.780 Auch jemand zu früh gestartet. 04:59.560 --> 05:02.640 Oder hier, das war die große Zahl, die wir vorhin gesehen haben, 05:02.720 --> 05:04.940 fehlerhafte Bestrahlung von Patienten bei der Brachytherapie. 05:06.080 --> 05:09.920 Und hier wurde ein Bußgeldverfahren schlussendlich eingeleitet, weil 05:09.920 --> 05:12.740 man eben bei einer großen Anzahl von Patienten auch erhebliche 05:12.740 --> 05:13.500 Überdosierung hat. 05:17.380 --> 05:22.220 Grundsätzlich gilt, Sie haben ein Ereignis, ein unerwünschtes 05:22.220 --> 05:22.660 Ereignis. 05:22.760 --> 05:27.160 Sie stellen fest, das ist alles nicht so gut gelaufen, irgendwie blöd 05:27.160 --> 05:27.480 jetzt. 05:27.480 --> 05:31.080 Und dann müssen wir überlegen, ist was zu tun und was ist zu tun. 05:31.220 --> 05:35.180 Das kann verschiedene Sachen sein, Unfallen, Störfälle, Notfälle, 05:35.300 --> 05:35.860 Vorkommnisse. 05:36.360 --> 05:39.080 Nach Straßenschutzverordnung oder Medizinprodukte-Anwender- und Melde 05:39.080 --> 05:39.480 -Informationsverordnung. 05:40.760 --> 05:46.300 Das ist jetzt im Rahmen der Neu- oder der Novellierung des 05:46.300 --> 05:49.820 Medizinproduktrechts ist diese MP-AMIF entstanden. 05:51.480 --> 05:54.000 Ja, und wir werden hier die Melderegelung besprechen. 05:54.500 --> 05:55.140 Was ist was? 05:57.640 --> 06:00.120 Gucken wir in die Straßenschutzverordnung, da finden wir die 06:00.120 --> 06:01.240 Begriffsbestimmungen. 06:01.480 --> 06:05.300 In § 1 Absatz 18 wird der Störfall erklärt. 06:06.180 --> 06:10.980 Ein Ereignisablauf, für die Ihre Anlage ausgelegt sein muss und die 06:10.980 --> 06:13.560 sicherstellt, dass der Betrieb nicht mehr fortgeführt werden kann, 06:14.240 --> 06:19.340 wenn dieses Gerät Schäden hat oder irgendwelche Probleme aufweist. 06:19.340 --> 06:24.160 Diese Definition ist relativ allgemein und würde natürlich auch für 06:24.160 --> 06:27.740 jedes Bestrahlungsgerät zutreffen, wenn bei Ihnen eine Platine am 06:27.740 --> 06:32.800 Linearbeschleuniger kaputt geht, müssten Sie formal einen Störfall 06:32.800 --> 06:33.280 melden. 06:33.780 --> 06:37.400 Jetzt ist es so, dass diese Störfallregelung eigentlich gar nicht in 06:37.400 --> 06:39.400 der Straßenschutzverordnung stehen sollte. 06:39.400 --> 06:44.940 Das Bundesumweltministerium hatte das in der Entwurfsversion gar nicht 06:44.940 --> 06:49.380 drin, hat aber natürlich von Störfällen gesprochen in diversen 06:49.380 --> 06:49.600 Paragraphen. 06:50.000 --> 06:53.040 Dann hat der Bundesrat entschieden, der Störfall muss ja wieder rein, 06:53.080 --> 06:55.800 wenn er schon erwähnt wird und ihn aber in den Begriffsdefinitionen 06:55.800 --> 06:57.100 nicht habt, dann werden wir ihn reinschreiben. 06:57.540 --> 06:59.060 Dann haben die also diese Änderung vorgeschlagen. 07:00.000 --> 07:02.480 Die Bundesregierung hat das natürlich angenommen, weil man nicht 07:02.480 --> 07:06.060 nochmal das ganze Gesetzgebungsverfahren dort durchlaufen lassen 07:06.060 --> 07:08.220 wollte, oder zumindest das Verordnungsverfahren. 07:09.040 --> 07:10.900 Und dann ist der Störfall wieder reingekommen. 07:11.000 --> 07:13.520 Die Idee war aber ursprünglich, dass sowas eigentlich nur für 07:13.520 --> 07:16.280 kehrtechnische Anlagen gelten sollte und dann in den untergesetzlichen 07:16.280 --> 07:18.040 Regelwerken geregelt wird. 07:19.040 --> 07:20.620 Jetzt haben wir es in der Straßenschutzverordnung. 07:21.180 --> 07:24.420 Es wird lange nicht so gelebt, wie die Definition ist, wie gesagt, 07:24.500 --> 07:27.360 weil es eigentlich nur für kehrtechnische Anlagen sein soll. 07:29.800 --> 07:32.700 Ich wollte es Ihnen der Vorständigkeit aber präsentieren. 07:32.900 --> 07:36.500 Viel wichtiger für uns ist ja jetzt der Absatz 22, die Definition 07:36.500 --> 07:37.480 eines Vorkommnisses. 07:38.160 --> 07:41.660 Als Ereignis in einer geplanten Expositionssituation, das ist das, was 07:41.660 --> 07:42.580 wir in der Medizin machen. 07:42.820 --> 07:48.040 Geplante Expositionssituationen finden wir nur in der Medizin. 07:49.020 --> 07:52.240 Notfallexpositionssituationen haben wir nicht und auch keine 07:52.240 --> 07:53.480 bestehenden Expositionssituationen. 07:53.480 --> 07:56.820 Denn alles, was wir machen, müssen wir vorher mal geplant haben. 07:57.060 --> 08:04.120 Und selbst wenn uns die Nuklearmedizin abbrennt oder ein Elektronen 08:04.120 --> 08:10.220 -Linearbeschleuniger explodiert, müssen wir das irgendwo geplant haben 08:10.220 --> 08:13.060 und die Maßnahmen dort parat haben. 08:13.060 --> 08:17.920 Also ein Ereignis mit einer unbeabsichtigten Exposition, gemeint ist 08:17.920 --> 08:18.840 hier die Strahlenexposition. 08:20.080 --> 08:23.340 Und wenn dieses Ereignis dazu geführt hat, geführt haben könnte oder 08:23.340 --> 08:25.580 führen könnte, dann haben wir dieses Vorkommnis. 08:26.880 --> 08:29.300 Außer es ist für den Strahlenschutz nicht relevant. 08:30.180 --> 08:33.660 Und das sind Punkte, die ein bisschen schwierig sind. 08:33.660 --> 08:38.820 Denn dieser viele Konjunktiv, den wir haben, der stammt eigentlich aus 08:38.820 --> 08:39.940 dem Medizinproduktrecht. 08:40.440 --> 08:43.680 Wenn dort ein Gerät ist, was den Patienten beschädigen könnte oder 08:43.680 --> 08:47.400 beschädigt hätte oder zu einer Beschädigung geführt haben könnte, dann 08:47.400 --> 08:50.660 wollte man dort eine Maßnahme einleiten. 08:51.400 --> 08:54.100 Und das macht auch Sinn, wenn man zwei Knöpfe hat auf dem Gerät. 08:54.300 --> 08:56.280 Einer sagt Patient tot, der andere Patient lebendig. 08:56.500 --> 08:59.060 Dann macht es Sinn, den Patienten-Tod-Knopf vielleicht extra 08:59.060 --> 09:02.400 abzusichern, eine andere Farbe zu geben und auch woanders anzubringen 09:02.400 --> 09:02.900 an der Maschine. 09:04.640 --> 09:05.460 Und das kann man melden. 09:05.460 --> 09:09.000 In der Strahlentherapie haben wir es aber auch mit Menschen zu tun. 09:10.100 --> 09:17.140 Und in dem Moment kann ich natürlich sämtliche Möglichkeiten mir 09:17.140 --> 09:18.040 herbei überlegen. 09:19.200 --> 09:25.040 Nehmen wir mal an, Sie haben einen Patienten, Namen A, und den wollen 09:25.040 --> 09:29.060 Sie bestrahlen und jetzt stellen Sie fest, ah, der Patient B ist ja 09:29.060 --> 09:32.260 vorher reingelaufen, hat sich umgezogen und kommt jetzt raus, weil er 09:32.260 --> 09:33.840 der Meinung war, er wäre zuerst da gewesen. 09:35.420 --> 09:40.860 Und dann müssen Sie entscheiden, hätte das irgendwie zu einer 09:40.860 --> 09:43.160 unbeabsichtigten Exposition führen können oder nicht? 09:43.760 --> 09:44.940 Und ab wann ist das so? 09:46.040 --> 09:49.540 Wenn er sich schon reinsetzt und auszieht, wenn er die Schwelle zum 09:49.540 --> 09:52.920 Kontrollbereich überschreitet oder wenn der Patient auf dem Tisch 09:52.920 --> 09:56.540 liegt und die falsche Maske auf dem Schädel hat oder in dem Moment, wo 09:56.540 --> 10:00.380 das Personal schon den Startknopf hätte drücken wollen und es dann 10:00.380 --> 10:03.160 festgestellt wird, weil der Arzt reinkommt und sagt, ich habe Patient 10:03.160 --> 10:03.820 A soeben aufgeklebt. 10:03.820 --> 10:04.820 Sie können ihn bestrahlen. 10:05.480 --> 10:08.100 Da lässt uns diese Definition ein wenig alleine und auch der 10:08.100 --> 10:08.700 Gesetzgeber. 10:09.720 --> 10:14.940 Da gibt es wirklich keine gute Lösung. 10:15.140 --> 10:17.200 Sie müssten das eigentlich in Ihren Arbeitsanweisungen selbst 10:17.200 --> 10:17.740 definieren. 10:19.200 --> 10:21.720 Und auch wann das Ereignis für den Strahlenschutz nicht relevant ist, 10:22.260 --> 10:24.860 ist ja ein bisschen offengelassen. 10:25.900 --> 10:29.080 Aber wir merken uns, ein Vorkommnis ist eine unbeabsichtigte 10:29.080 --> 10:29.680 Exposition. 10:31.800 --> 10:35.960 Daraus lässt sich ableiten, wann ein Ereignis kein Vorkommnis ist. 10:36.460 --> 10:38.740 Nämlich, wenn Sie eine Exposition beabsichtigen. 10:38.980 --> 10:39.520 Offensichtlich. 10:39.760 --> 10:43.660 Wird später noch ganz spannend, was wir darüber überlegen müssen. 10:45.240 --> 10:50.360 Und wenn Sie einen Patienten bestrahlen wollen, der aber jetzt 10:50.360 --> 10:53.420 irgendwie doch nicht bestrahlt wird, versehentlich, dann ist das 10:53.420 --> 10:56.180 irgendwie auch kein Vorkommnis, weil es dann ja eine unbeabsichtigte 10:56.180 --> 10:57.180 Nicht -Exposition ist. 10:57.300 --> 11:01.080 Das ist zwar unschön und auch ein Ereignis, was Sie vielleicht nicht 11:01.080 --> 11:05.720 gerne wiederhaben wollen, aber es fällt eigentlich nicht unter diese 11:05.720 --> 11:06.300 Definition. 11:11.530 --> 11:14.630 Warum haben wir jetzt diesen zusätzlichen Aufwand in der 11:14.630 --> 11:15.630 Strahlenschutz -Verordnung? 11:17.090 --> 11:20.670 Wir streben schon an, Qualität abzuliefern und gute Arbeit zu machen. 11:21.110 --> 11:23.390 Und offensichtlich wurden ja schlimme Sachen früher auch gemeldet, 11:23.430 --> 11:24.610 weil man sich da entlasten wollte. 11:25.090 --> 11:27.950 Aber die Grundidee ist, wir wollen Qualität abliefern. 11:29.050 --> 11:32.790 Unsere Behandlungen, unsere Strahlentherapien sollen hohe Qualität 11:32.790 --> 11:33.110 haben. 11:34.190 --> 11:38.590 Wir wollen aus den Fehlern lernen, die wir gemacht haben, um sie zu 11:38.590 --> 11:38.950 vermeiden. 11:39.070 --> 11:42.310 Es ist sehr unschön, wenn der gleiche Fehler drei- oder viermal 11:42.310 --> 11:47.270 passiert, weil wirklich jede einzelne Person bei ihrem Personal diesen 11:47.270 --> 11:48.610 erst machen muss, um daraus zu lernen. 11:50.270 --> 11:54.510 Schöner ist es, wenn solche Fehler stattfinden, dass sie auch 11:54.510 --> 11:57.870 kommuniziert werden, damit möglichst viele andere auch sofort daraus 11:57.870 --> 12:01.810 lernen können und die Ursache beseitigt wird und das in Zukunft 12:01.810 --> 12:02.530 vermieden wird. 12:03.370 --> 12:09.450 Ganz wichtig bei solchen Vorkommnissen, sowohl intern bei Ihnen als 12:09.450 --> 12:12.990 auch bei möglichen Weitermeldungen an die Aufsichtsbehörden, die 12:12.990 --> 12:15.250 Identität des Verursachers ist hier nicht relevant. 12:15.530 --> 12:18.950 Es geht nur um das Ereignis selbst und wie man es wieder verhindern 12:18.950 --> 12:19.190 kann. 12:26.750 --> 12:29.970 §108 der Strahlenschutzverordnung definiert eindeutig, dass Sie ein 12:29.970 --> 12:33.470 Notfall, ein Störfall oder ein sonstiges bedeutsames Vorkommnis der 12:33.470 --> 12:36.310 zuständigen Behörde unverzüglich zu melden haben. 12:37.050 --> 12:40.170 Störfälle treffen uns jetzt nicht, haben wir gesagt, Notfälle auch 12:40.170 --> 12:42.630 nicht, weil wir die in der Medizin nicht haben, also bleiben uns die 12:42.630 --> 12:43.750 bedeutsamen Vorkommnisse. 12:45.490 --> 12:48.490 Ich habe Ihnen gerade die Vorkommnisse vorgestellt. 12:48.650 --> 12:51.210 Und was macht jetzt ein Vorkommnis zu einem bedeutsamen Vorkommnis? 12:51.790 --> 12:54.870 Dafür gibt es die Anlage 14 der Strahlenschutzverordnung, die 12:54.870 --> 12:58.830 definiert oder stellt zumindest ein paar Kriterien zur Verfügung, wann 12:58.830 --> 13:03.410 ein Vorkommnis bei medizinischen Expositionen zur Bedeutsamkeit 13:03.410 --> 13:06.590 erlangt und zum bedeutsamen Vorkommnis wird. 13:08.070 --> 13:10.850 Es ist unterteilt in die Untersuchung mit ionisierender Strahlung und 13:10.850 --> 13:15.150 radioaktiven Stoffen, also keine Intervention, keine konventionellen 13:15.150 --> 13:17.030 Projektionsradiographien, die sind da ausgenommen. 13:17.750 --> 13:20.610 Aber die nuklear-medizinische Diagnostik ist hier mit drin. 13:21.670 --> 13:25.210 Dann gibt es einen eigenen Bereich für Interventionen, das auch 13:25.210 --> 13:26.590 definiert der Einsatz von Röntgenbildgebungstechniken. 13:27.930 --> 13:31.810 Wenn wir nicht selber gucken wollen, sind die Organe da, sondern wir 13:31.810 --> 13:37.310 haben irgendein Instrument, was der Arzt eigentlich im Körper 13:37.310 --> 13:40.230 voranbringen will oder eine Substanz im Körper voranbringen möchte und 13:40.230 --> 13:45.470 das wollen Sie beobachten mit Röntgenbildgebungstechnik, dann nennt 13:45.470 --> 13:46.230 sich das Intervention. 13:47.210 --> 13:49.310 Finden Sie in der Begriffsbestimmung der Strahlenschutzverordnung. 13:51.450 --> 13:56.750 Das Ganze ist jeweils 1 und 2 unterteilt in die Möglichkeit, ganze 13:56.750 --> 14:03.230 Gruppen von Personen fehlerhaft zu bestrahlen oder unbeabsichtigt zu 14:03.230 --> 14:06.430 bestrahlen, ist ja die bessere Formulierung, oder eben eine 14:06.430 --> 14:09.210 unbeabsichtigte Exposition bei einer einzelnen Person zu haben. 14:09.490 --> 14:10.910 Beides wird getrennt betrachtet. 14:11.010 --> 14:14.990 Wir gehen das gleich nochmal durch, damit klar ist, welche Fälle uns 14:14.990 --> 14:15.550 betreffen. 14:15.550 --> 14:18.750 Dann gibt es Behandlung mit ionisierender Strahlung und umschlossenen 14:18.750 --> 14:21.050 radioaktiven Stoffen, das ist die klassische Strahlentherapie und 14:21.050 --> 14:21.790 Brachytherapie. 14:22.990 --> 14:25.210 Und Behandlung mit offenen radioaktiven Stoffen wäre die 14:25.210 --> 14:26.570 therapeutische Nuklearmedizin. 14:27.410 --> 14:31.090 Betreuungs- und Begleitpersonen werden behandelt an dieser Stelle und 14:31.090 --> 14:34.190 die Anwendung von Strahlung zum Zweck der medizinischen Forschung. 14:35.850 --> 14:40.230 Zum Schluss haben wir noch den Punkt 7, Ereignisse mit beinahe 14:40.230 --> 14:41.350 erfolgter Exposition. 14:41.790 --> 14:45.590 Die sieben Dinge müssen wir einmal näher betrachten. 14:49.000 --> 14:52.480 Gucken wir uns den Bereich Untersuchung mit ionisierender Strahlung 14:52.480 --> 14:56.000 an, wobei eben konventionelle Projektionsradiographien ausgenommen 14:56.000 --> 14:56.260 sind. 14:56.380 --> 14:59.520 Das heißt, man kann an der Stelle eigentlich keine bedeutsamen 14:59.520 --> 15:02.940 Vorkommnisse durch normales Röntgen erzeugen. 15:05.280 --> 15:09.460 Wenn Sie eine Gruppe von Personen haben, müssen Sie die letzten 20 15:09.460 --> 15:12.640 aufeinanderfolgenden Untersuchungen betrachten, immer der gleiche 15:12.640 --> 15:15.820 Untersuchungsart, und die mit den diagnostischen Referenzwerten, DRW, 15:16.300 --> 15:16.880 vergleichen. 15:17.480 --> 15:24.900 Und wenn die um das Doppelte größer sind als zugelassen, dann haben 15:24.900 --> 15:29.500 Sie ein bedeutsames Vorkommen kreiert, sobald einer der Werte auch um 15:29.500 --> 15:32.920 das Dreifache größer ist als der diagnostische Referenz. 15:39.350 --> 15:42.510 Das war, wenn Sie das kollektiv betrachten, der Patienten. 15:42.970 --> 15:47.710 Auf eine einzelne Person sind hier Werte für den CT-Dosisindex 15:47.710 --> 15:52.390 angesetzt von einem Gehirn 120 mGy, oder bei einer CT-Anwendung am 15:52.390 --> 15:53.490 Körper von 80 mGy. 15:54.770 --> 15:56.950 Wie gesagt, für einzelne Patienten, wenn Sie das überschreiten, 15:57.470 --> 16:01.230 unbeabsichtigt, dann werden Sie das als bedeutsames Vorkommen 16:01.230 --> 16:01.810 betrachten. 16:01.810 --> 16:07.710 Bei röntgenden Durchleuchtungen wird auf das Dosisflächenprodukt 16:07.710 --> 16:11.850 geschaut, und hier ist ein Wert von 20.000 mGy mal Quadratzentimeter 16:11.850 --> 16:12.430 angegeben. 16:13.350 --> 16:17.450 Und wenn Sie den überschreiten aufgrund einer unbeabsichtigten 16:17.450 --> 16:21.570 Strahlenexposition, dann haben Sie auch hier ein Kriterium für ein 16:21.570 --> 16:22.470 bedeutsames Vorkommen. 16:23.730 --> 16:26.350 Die Nuklearmedizin können wir uns hier, glaube ich, sparen, das ist 16:26.350 --> 16:27.730 nicht Teil unserer Themen. 16:31.670 --> 16:34.490 Außerdem kann es natürlich sein, dass Sie eine Anwendung wiederholen 16:34.490 --> 16:36.890 müssen, aufgrund einer Körperteilverwechslung, eines 16:36.890 --> 16:41.030 Einstellungsfehlers, oder Sie haben Gerätedefekt, das begründet, dass 16:41.030 --> 16:42.250 Sie die Aufnahmen doppelt machen müssen. 16:42.730 --> 16:45.550 Und wenn Sie dann feststellen, dass eines der Kriterien aus Buchstabe 16:45.550 --> 16:49.450 a erfüllt ist, nämlich die 120 mGy für das Gehirn, die 80 mGy für den 16:49.450 --> 16:53.810 Körper, oder die Überschreitung des Wertes von 20.000 mGy mal 16:53.810 --> 16:56.790 Quadratzentimeter für das Dosisflächenprodukt, haben Sie auch hier ein 16:56.790 --> 16:57.670 bedeutsames Vorkommen. 16:59.250 --> 17:02.570 Jede Patientenverwechslung, wenn eben wieder diese Kriterien gerissen 17:02.570 --> 17:07.670 wurden, oder das Auftreten einer deterministischen Wirkung, wenn diese 17:07.670 --> 17:09.910 für die festgelegte Untersuchung nicht zu erwarten war. 17:10.430 --> 17:14.530 Also eine extreme Hautrötung zum Beispiel, oder schon Ausfall von 17:14.530 --> 17:17.670 Haaren an der Stelle, wenn Sie sagen, das ist eigentlich nicht das, 17:17.730 --> 17:21.410 was normalerweise auftritt, dann müssen Sie das genau untersuchen und 17:21.410 --> 17:23.430 auch als bedeutsames Vorkommenes einstufen. 17:27.110 --> 17:29.630 Schauen wir uns in Abschnitt 2 an die Interventionen. 17:29.950 --> 17:34.430 Die sind analog der Nummer 1, wenn Sie die Gruppen betrachten, also 17:34.430 --> 17:38.270 auch hier wieder Verdopplung des diagnostischen Referenzwertes der 17:38.270 --> 17:41.790 letzten 20 Patienten und einer davon muss das dreifach erreicht haben. 17:42.490 --> 17:45.810 Wenn Sie eine Intervention zum Zweck einer Untersuchung machen, gibt 17:45.810 --> 17:51.310 es auch hier wieder das Dosisflächenprodukt von 20.000 Centigrade mal 17:51.310 --> 17:55.070 Quadratzentimeter, das Sie überschreiten müssen, um das Ganze zu einem 17:55.070 --> 17:56.370 bedeutsamen Vorkommens zu machen. 17:57.070 --> 17:59.910 Auch hier wiederum die Wiederholung von Anwendungen von 17:59.910 --> 18:02.970 Körperteilverwechslung, Einstellungsfehler oder eines vorausgegangenen 18:02.970 --> 18:06.450 Gerätedefektes, wenn Sie wieder diese Kriterien nach Buchstabe A 18:06.450 --> 18:11.410 reißen, 120 Milligray für den Kopf, beziehungsweise 80 Milligray für 18:11.410 --> 18:15.550 den Körper und die 20.000 stehen ja schon oben, Centigrade mal 18:15.550 --> 18:16.270 Quadratzentimeter. 18:16.870 --> 18:21.370 Jetzt müssen Sie jede Personenverwechslung für zu einem bedeutsamen 18:21.370 --> 18:24.710 Vorkommnis, da gilt also diese Beschränkung nicht mehr der Dosismengen 18:24.710 --> 18:29.010 und auch wieder das Auftreten einer deterministischen Wirkung, das für 18:29.010 --> 18:30.910 die festgelegte Anwendung nicht zu erwarten war. 18:36.180 --> 18:40.340 Dann unterscheidet der Bereich Intervention noch, wenn Sie eine 18:40.340 --> 18:44.700 Intervention zum Zweck der Behandlung gemacht haben, jetzt nicht der 18:44.700 --> 18:48.240 Strahlenbehandlung, sondern einer Behandlung mit einem Stand zum 18:48.240 --> 18:50.900 Beispiel eingelegt haben und irgendwas am Körper gemacht haben. 18:50.900 --> 18:57.060 Dann gibt es einen erhöhten Dosiswert für das Dosisflächenprodukt von 18:57.060 --> 19:02.680 50.000 Centigrade mal Quadratzentimeter und Sie müssen prüfen lassen, 19:03.040 --> 19:06.300 ob innerhalb von 21 Tagen nach der interventionellen Untersuchung ein 19:06.300 --> 19:09.140 deterministischer Hautschaden zweiten oder höheren Grades aufgetreten 19:09.140 --> 19:09.320 ist. 19:09.400 --> 19:12.040 Das heißt, da muss man den Patienten nochmal einbestellen nach drei 19:12.040 --> 19:15.740 Wochen und zu prüfen, ob da ein Erfolgeschaden aufgetreten ist. 19:18.020 --> 19:21.200 Hier müssen Sie auch jede Person oder Körperteilverwechslung melden, 19:21.300 --> 19:25.000 auch da gibt es keine Beschränkung mehr auf irgendwelche Dosiswerte 19:25.000 --> 19:27.280 oder Dosisflächenproduktwerte, die Sie prüfen müssen. 19:27.980 --> 19:31.040 Und auch wieder das Auftreten der deterministischen Wirkung ist hier 19:31.040 --> 19:32.200 ein Kriterium. 19:34.560 --> 19:37.060 Gucken wir uns an, was in der Strahlentherapie passieren kann, da 19:37.060 --> 19:38.940 müssen wir ein bisschen detaillierter darauf eingehen. 19:39.900 --> 19:43.120 Jede Abweichung der Gesamtdosis im Zielvolumen oder im Referenzpunkt 19:43.120 --> 19:46.100 um mehr als 10% von der im Bestrahlungsplan festgelegten Dosis. 19:47.180 --> 19:49.800 Allerdings muss die Dosis mindestens 4 Gray betragen, die 19:49.800 --> 19:50.540 Dosisabweichung. 19:51.020 --> 19:55.820 Das heißt, Sie haben ein Ganzhirn, 20 Gray mit jeweils 2 Gray pro 19:55.820 --> 19:58.200 Fraktion und versehentlich eine Fraktion zu viel bestrahlt. 19:58.680 --> 20:02.800 Dann haben Sie zwar 10% erreicht der im Bestrahlungsplan festgelegten 20:02.800 --> 20:07.240 Dosis, eventuell ein bisschen mehr. 20:07.240 --> 20:10.980 Sie sind aber noch nicht bei den 4 Gray, sodass das kein bedeutsames 20:10.980 --> 20:11.780 Vorkommnis wird. 20:13.240 --> 20:18.580 Aber spätestens bei 2 Fraktionen mehr ist es dann auf jeden Fall 20:18.580 --> 20:19.140 bedeutsam. 20:20.420 --> 20:23.000 Jede ungeplante Überschreitung der in der Arbeitsanweisung 20:23.000 --> 20:26.840 festgelegten Dosisbeschränkungen für Risikoorgane, wenn sie mehr als 20:26.840 --> 20:27.760 10 % beträgt. 20:27.840 --> 20:30.580 Das heißt, Sie müssen in Ihren Arbeitsanweisungen die 20:30.580 --> 20:33.540 Dosisbeschränkungen für Risikoorgane hinterlegen, damit Sie dieses 20:33.540 --> 20:34.600 Kriterium abprüfen können. 20:35.160 --> 20:37.400 Wer das noch nicht gemacht hat, jetzt wird es langsam Zeit. 20:39.000 --> 20:43.180 Also hier ist ja auch sehr eindeutig, die Abweichung kann allerdings 20:43.180 --> 20:47.060 in beide...also hier ist eine Überschreitung, während Nummer 1 20:47.060 --> 20:49.680 natürlich auch eine Unterschreitung von 10% beinhaltet. 20:49.860 --> 20:51.340 Also die Abweichung der Gesamtdosis. 20:51.940 --> 20:54.260 Bei Risikoorganen macht das natürlich nur Sinn nach oben. 20:55.540 --> 20:58.500 Dann in Punkt 3 haben wir die Abweichung der mittleren Gesamtdosis um 20:58.500 --> 21:01.880 mehr als 10% von der festgelegten mittleren Dosis im Ziehvolumen oder 21:01.880 --> 21:02.600 für Risikoorgane. 21:03.600 --> 21:07.000 Jetzt ist wieder beides zusammengemischt, die 10%. 21:07.000 --> 21:11.180 Und wer sich in der Strahlentherapie auskennt, wird erkennen, dass der 21:11.180 --> 21:17.420 Punkt 1 eher für klassische 3D-Bestrahlungsplanung wirkt, wo wir einen 21:17.420 --> 21:23.420 Zielpunkt haben oder einen Referenzpunkt im Ziehvolumen, auf dem die 21:23.420 --> 21:25.380 Dosisverschreibung erfolgt ist. 21:25.380 --> 21:31.500 Während Nummer 3 eher etwas ist, was für EMRT gilt, Fluenzmodulierte 21:31.500 --> 21:36.720 Strahlentherapie, wo man eher eine Mediandosis oder wie hier gefordert 21:36.720 --> 21:41.100 eine mittlere Dosis bestimmt, wobei natürlich in der Regel der Median 21:41.100 --> 21:41.920 etwas besser ist. 21:42.140 --> 21:44.800 Und das heißt dann, dass Sie trotz des Median, auch wenn Sie auf den 21:44.800 --> 21:47.700 Median dosieren, trotzdem nochmal die mittlere Gesamtdosis bestimmen 21:47.700 --> 21:52.860 müssen, insbesondere wenn Sie prüfen wollen, ob Sie dieses Kriterium 21:52.860 --> 21:53.400 reißen. 21:55.540 --> 21:56.500 Jetzt wird es ganz spannend. 21:56.700 --> 21:59.000 Jede Abweichung von der im Bestrahlungsplan festgelegten 21:59.000 --> 22:01.520 Gesamtbehandlungszeit um mehr als eine Woche, sofern die Abweichung 22:01.520 --> 22:03.260 nicht durch die behandelnde Person bedingt ist. 22:03.360 --> 22:06.520 Das bedeutet wiederum, wenn der Patient Urlaub machen möchte 22:06.520 --> 22:09.660 zwischendrin, dann können Sie das nicht ändern, dann bleibt er weg und 22:09.660 --> 22:12.440 dann wird er halt nicht behandelt, dann ist das ein eigenes Problem. 22:12.560 --> 22:14.800 Wenn der Patient schwer krank wird und auch nicht bestrahlt werden 22:14.800 --> 22:16.380 kann, können Sie es auch nicht verändern. 22:16.380 --> 22:20.660 Wenn Sie aber falsch planen oder ein Gerätedefekt haben und das 22:20.660 --> 22:24.820 Ausfallsystem oder das Konzept funktioniert nicht oder Sie haben 22:24.820 --> 22:30.700 sowieso schon irgendwie die Menge der Patienten falsch eingeschätzt 22:30.700 --> 22:33.360 und können jeden nur viermal die Woche bestrahlen, einmal muss er mehr 22:33.360 --> 22:35.940 pausieren, damit Sie die restlichen Patienten vollkriegen, was auch 22:35.940 --> 22:39.040 immer da passiert und jetzt haben Sie einen zusätzlichen Gerätedefekt, 22:39.140 --> 22:42.020 kann es schon mal sein, dass die Behandlungszeit dann nicht 22:42.020 --> 22:42.640 eingehalten wird. 22:42.640 --> 22:45.380 Oder Sie haben vergessen, dass Weihnachten da ist und Silvester und 22:45.380 --> 22:49.100 deswegen diverse Bestrahlung nicht durchgeführt werden konnten und Sie 22:49.100 --> 22:51.480 sind schuld, dann ist das ein bedeutsames Vorkommnis. 22:53.180 --> 22:57.060 Interessanterweise war das zuvor gar kein Vorkommnis, denn wenn Sie 22:57.060 --> 23:00.300 nur ein, zwei oder drei oder vier Tage keine Bestrahlung durchführen, 23:01.480 --> 23:04.000 ist ja das Kriterium eines Vorkommnisses nicht erfüllt. 23:04.000 --> 23:07.660 Es ist ja keine unbeabsichtigte Strahlenexposition, es ist eine Nicht 23:07.660 --> 23:10.380 -Exposition, wie ich vorhin schon erwähnt habe. 23:10.420 --> 23:15.120 Aber sobald es diese Woche überschreitet, haben Sie aus keinem 23:15.120 --> 23:17.180 Vorkommnis ein bedeutsames Vorkommnis gemacht. 23:19.920 --> 23:22.920 Und jede Person hat eine Bestrahlungsplanverwechselung. 23:23.320 --> 23:28.540 Also wie wir es vorhin schon gesehen haben, eine Planverwechselung am 23:28.540 --> 23:33.200 selben Patienten, wie das Prostatafeld aufs Gehirn bestrahlt oder eben 23:33.200 --> 23:38.240 Müller aufgerufen und Schulz ist reingelaufen, wie gesagt, mit dem 23:38.240 --> 23:39.860 Argument, ich wäre zuerst da gewesen. 23:42.680 --> 23:45.420 Jedes Auftreten einer deterministischen Wirkung, die für die 23:45.420 --> 23:47.880 festgelegte Behandlung nicht zu erwarten war, wieder das gleiche 23:47.880 --> 23:49.720 Kriterium, wie wir es vorhin schon kennengelernt haben. 23:53.100 --> 23:57.640 Kommen wir zur Nuklearmedizin, wobei wir das gar nicht behandeln in 23:57.640 --> 24:00.400 diesem Fachkundekurs, aber wir können das schnell durchgehen. 24:00.400 --> 24:04.600 Jede Abweichung der verabreichten Gesamtaktivität um mehr als 10% 24:04.600 --> 24:08.460 Auftreten einer deterministischen Wirkung, auch hier wieder vertreten. 24:09.200 --> 24:12.160 Jede Personen- oder Körperteilverwechselung oder auch eine 24:12.160 --> 24:14.800 Verwechselung des radioaktiven Stoffes, ist auch schon passiert. 24:16.300 --> 24:23.260 Ein Paravasat ist eine Schwellung oder eine Ansammlung des indizierten 24:23.260 --> 24:27.280 Materials und damit der Aktivität an der Einstichstelle. 24:27.940 --> 24:32.180 Und wenn sich hier mehr als 15% der vorgesehenen Aktivität angesammelt 24:32.180 --> 24:35.020 hat, was man nur feststellen kann, wenn man den Patienten nochmal 24:35.020 --> 24:41.780 durch einen Ganzkörperzähler auswertet, damit man diese 15% 24:41.780 --> 24:47.040 feststellen kann, dann hat man hier das bedeutsame Vorkommnis 24:47.040 --> 24:47.740 erreicht. 24:48.560 --> 24:53.580 Jede Kontamination durch eine Exposition und einer daraus 24:53.580 --> 24:58.760 resultierenden gesamt effektiven Dosis von 20 mSv oder eben 100 mSv, 24:59.100 --> 25:00.360 eine Organdosis. 25:03.240 --> 25:07.500 Für die Betreuungs- und Begleitpersonen gilt, das sind Mütter, die 25:07.500 --> 25:10.440 ihre Kinder betreuen oder Väter, die ihre Kinder betreuen oder auch 25:10.440 --> 25:13.320 Kinder, die ihre Eltern betreuen, weil dementen Eltern und erwachsenen 25:13.320 --> 25:15.180 Kindern vor allem funktioniert das. 25:15.280 --> 25:17.640 Das nennt man Betreuungs- und Begleitpersonen, also solche Personen, 25:18.180 --> 25:23.120 die uns bei der Anwendung von Strahlung an Patienten unterstützen. 25:24.520 --> 25:27.980 Müssen nicht immer Verwandte sein, aber jede unbeabsichtigte 25:27.980 --> 25:30.980 Überschreitung der effektiven Dosis von einem mSv für eine Betreuungs- 25:30.980 --> 25:33.280 oder Begleitperson führt zu einem bedeutsamen Vorkommnis. 25:33.280 --> 25:38.980 Wobei sie selbst für diese Betreuungs- und Begleitpersonen einen Dosis 25:38.980 --> 25:44.040 -Richtwert angeben müssen, von dem sie erwarten, dass der bei der 25:44.040 --> 25:46.960 Untersuchung oder der Behandlung nicht überschritten wird. 25:47.300 --> 25:51.480 Und wenn sie den um einen mSv überschreiten, dann ist es ein 25:51.480 --> 25:52.720 bedeutsames Vorkommnis. 25:52.720 --> 25:58.940 Es ist also nicht das mSv, was wir kennen, als Grenzwert für eine 25:58.940 --> 26:02.280 Person der Bevölkerung, sondern ein mSv mehr als das, was sie 26:02.280 --> 26:03.920 beabsichtigt haben. 26:05.960 --> 26:09.300 Für die Anwendung von Strahlung zur medizinischen Forschung gelten im 26:09.300 --> 26:12.380 Grunde dieselben Einschränkungen bzw. 26:12.600 --> 26:17.320 Regelungen wie für die anderen Bereiche, je nachdem, wo sie diese 26:17.320 --> 26:17.900 Forschung machen. 26:21.670 --> 26:25.650 Dann haben wir die Ereignisse mit beinahe erfolgter Exposition. 26:25.810 --> 26:28.770 Wenn sie also feststellen, und zwar außerhalb ihrer 26:28.770 --> 26:33.770 qualitätssichernden Maßnahmen, dass ein Ereignis eingetreten wäre, 26:35.250 --> 26:39.130 wenn die Exposition tatsächlich aufgetreten wäre, dann müssen sie das 26:39.130 --> 26:43.510 genauso behandeln, als wenn es ein bedeutsames Vorkommnis gewesen 26:43.510 --> 26:44.450 wäre. 26:47.010 --> 26:51.090 Also die MTA haben den Patienten Müller aufgelegt, in die Maske 26:51.090 --> 26:54.670 reingequetscht und schweben gerade mit der Hand über dem 26:54.670 --> 26:55.910 Einschaltknopf. 26:56.030 --> 26:57.830 Und wie gesagt, der Arzt kommt jetzt rein und sagt, er hat jetzt den 26:57.830 --> 27:00.870 Herrn Müller aufgeklärt und er kann jetzt bestrahlt werden. 27:00.950 --> 27:02.490 Und alle wundern sich, wer denn da jetzt im Raum liegt. 27:02.930 --> 27:07.570 Dann ist das so ein Fall einer Patientenverwechslung, die fast gewesen 27:07.570 --> 27:11.070 wäre und die dann auch so zu behandeln wäre, als wenn sie eingetreten 27:11.070 --> 27:11.350 ist. 27:11.350 --> 27:16.010 Wenn die MTA aber noch fragt beim Maskeaufsetzen, wie heißen sie denn? 27:16.530 --> 27:19.490 Und er sagt Schulz und sie sagen nein, wir würden jetzt Herrn Müller 27:19.490 --> 27:22.130 bestrahlen, dann ist das eine qualitätssichernde Maßnahme und dann ist 27:22.130 --> 27:24.810 es kein bedeutsames Vorkommnis. 27:24.990 --> 27:29.790 Denn die MTA hat aufgrund ihrer Arbeitsanweisung nochmal den Patienten 27:29.790 --> 27:32.010 befragt und seine Identität geklärt. 27:33.050 --> 27:36.470 Auch wenn die MTA sagt, na gut, 4000 Monitoranheiten für das kleine 27:36.470 --> 27:37.570 Feld sind ein bisschen viel. 27:38.410 --> 27:41.790 Und das prüfen wir jetzt nochmal und stellt sich raus, dass da Faktor 27:41.790 --> 27:45.870 10 oder 15 zu viel Losis irgendwo appliziert wurde durch einen 27:45.870 --> 27:46.370 Rechenfehler. 27:46.650 --> 27:49.270 Dann ist das auch ein qualitätssicherndes Ereignis, weil die MTA 27:49.270 --> 27:50.030 drüber geguckt hat. 27:50.130 --> 27:54.430 Genauso, wenn der Medizinfysiker das feststellt bei der 27:54.430 --> 27:58.390 Verifikationsmessung, dass da 20 Grey rauskommen statt 2 Grey aufgrund 27:58.390 --> 27:59.230 eines Rechenfehlers. 27:59.310 --> 28:02.110 Dann hat er das bei den Messungen festgestellt und dann ist das kein 28:02.110 --> 28:04.170 bedeutsames Vorkommnis. 28:07.570 --> 28:09.530 Dann gibt es natürlich noch die Anlage 15 der 28:09.530 --> 28:12.310 Strahlenschutzverordnung, die auch Kriterien für die Bedeutsamkeit 28:12.310 --> 28:12.970 auflisten. 28:13.450 --> 28:17.050 Das ist jetzt allerdings nicht für die Medizin, sondern eben für ganz 28:17.050 --> 28:21.170 normales Personal, wie es auch im Kraftwerk passieren kann oder eben 28:21.170 --> 28:24.110 auch in der Medizin bei dem Personalauftritt. 28:24.610 --> 28:28.110 Also die Exposition einer beruflich exponierten Person über den 28:28.110 --> 28:32.750 Grenzwert der Körperdosis, wenn sie nicht besonders zugelassen ist 28:32.750 --> 28:33.310 zuvor. 28:33.310 --> 28:37.170 Aber eine Exposition einer Einzelperson der Bevölkerung mit mehr als 28:37.170 --> 28:39.770 einem Millisievert pro Jahr, beziehungsweise die Überschreitung der 28:39.770 --> 28:41.410 Organdosen dort. 28:42.290 --> 28:46.710 Wenn sie zu viel radioaktive Stoffe in die Luft oder ins Wasser 28:46.710 --> 28:51.470 ableiten, in der Nuklearmedizin oder in der Strahlentherapie sind die 28:51.470 --> 28:54.130 meistens nicht bewertet, was sie da ableiten können. 28:54.650 --> 28:57.690 Aber es sind ja auch für Kraftwerke geeignete Regelungen hier. 28:57.690 --> 29:00.250 Wenn sie radioaktive Stoffe freisetzen innerhalb eines 29:00.250 --> 29:03.630 Kontrollbereichs, wenn sie dann einen Sperrbereich erhalten, wenn sie 29:03.630 --> 29:06.690 einen Überwachungsbereich haben und ihn damit zum Kontrollbereich 29:06.690 --> 29:06.990 machen. 29:07.570 --> 29:12.090 Oder wenn sie die Umgebung mit Aktivitäten oberhalb von der Freigrenze 29:12.090 --> 29:15.190 kontaminieren oder aussetzen. 29:16.670 --> 29:19.190 Kontaminationen in Strahlenschutzbereichen, die eigentlich nicht 29:19.190 --> 29:22.770 kontaminiert sein können, wären auch ein Kriterium, sodass sie ein 29:22.770 --> 29:24.790 bedeutsames Vorkommnis kreiert haben. 29:25.650 --> 29:28.950 Und ein außergewöhnlicher Ereignisablauf oder Betriebszustand von 29:28.950 --> 29:31.970 erheblich sicherheitstechnischer Bedeutung beim Betrieb einer 29:31.970 --> 29:35.210 Röntgeneinrichtung, eines Störstrahlers, der genehmigungspflichtig 29:35.210 --> 29:37.710 ist, einer Anlage zur Erzeugung, Niedersicht der Strahlung oder beim 29:37.710 --> 29:41.030 Umgang mit oder der Beförderung von radioaktiven Stoffen. 29:41.210 --> 29:43.650 Wobei das hier sehr vage gehalten ist. 29:43.970 --> 29:46.170 Da müsste man gucken, ob es genaue Richtlinien gibt. 29:46.790 --> 29:50.790 Aber wir in der Medizin wissen ja eigentlich sehr genau, was wir 29:50.790 --> 29:53.050 machen dürfen und wo die Beschränkungen sind. 29:53.590 --> 29:55.070 Finden Sie auch in Ihren Genehmigungen. 29:57.790 --> 29:59.910 Dann möchte ich Ihnen diesen Hinweis nicht vorenthalten. 30:00.070 --> 30:03.690 Das ist ein Formular zur Erstmeldung von bedeutsamen Vorkommnissen an 30:03.690 --> 30:05.530 das Regierungspräsidium in Baden-Württemberg. 30:05.890 --> 30:09.030 Da wird nochmal darauf hingewiesen, dass diese Anlagen 14 und 15 der 30:09.030 --> 30:10.870 Strahlenschutzverordnung nicht abschließend sind. 30:12.050 --> 30:15.230 Es können auch andere Vorkommnisse als bedeutsam eingestuft werden, 30:15.310 --> 30:17.190 auch wenn sie nicht diesen Kriterien entsprechen. 30:17.190 --> 30:20.810 Sondern der Meinung ist, das ist jetzt so relevant und so heftig oder 30:20.810 --> 30:24.970 Sie sind auch der Meinung, dass das so extrem ist, dieses Ereignis, 30:25.170 --> 30:26.330 dass Sie das lieber melden wollen. 30:26.750 --> 30:30.050 Dann dürfen Sie das und auch die Behörde wird das so annehmen. 30:35.480 --> 30:39.780 Schauen wir uns an, was Sie da aufzeichnen müssen, was Sie untersuchen 30:39.780 --> 30:44.500 müssen bei den Ereignissen, bei den Vorkommnissen und wie das Ganze 30:44.500 --> 30:45.400 archiviert werden muss. 30:46.880 --> 30:50.460 Alles, was den Strahlenschutz betrifft, müssen Sie im Betriebsbuch 30:50.460 --> 30:51.300 dokumentieren. 30:51.440 --> 30:52.980 Das ist mal eine der ersten Forderungen, die wir haben. 30:53.120 --> 30:54.660 Also solche Dinge gehören ins Betriebsbuch. 30:56.540 --> 30:59.820 Die Ursachen oder Auswirkungen eines Vorkommnisses müssen Sie in 30:59.820 --> 31:01.980 systematischer Weise untersuchen und zwar unverzüglich. 31:02.100 --> 31:05.560 Was unverzüglich bedeutet, werde ich nachher nochmal kurz diskutieren. 31:06.600 --> 31:09.980 Sie müssen für alle Vorkommnisse Aufzeichnungen erstellen, egal ob die 31:09.980 --> 31:11.140 bedeutsam sind oder nicht. 31:11.140 --> 31:14.920 Und zwar ist es so, dass Sie die bedeutsamen Vorkommnisse dann auch 31:14.920 --> 31:16.020 der Behörde mitteilen. 31:16.520 --> 31:20.680 Die normalen Vorkommnisse müssen Sie innerhalb Ihres Hauses, innerhalb 31:20.680 --> 31:27.320 Ihrer Klinik bearbeiten und verarbeiten und so aufbereiten, dass Sie 31:27.320 --> 31:31.480 entsprechende Maßnahmen treffen können, damit es nicht mehr auftritt. 31:31.480 --> 31:36.480 Das Ganze müssen Sie vor dem Umgriff unbefugter schützen und 30 Jahre 31:36.480 --> 31:39.000 aufbewahren, ab Eintritt dieses Vorkommnisses. 31:39.220 --> 31:40.120 Das ist das relevante Datum. 31:43.300 --> 31:44.900 Was müssen Sie dokumentieren? 31:45.520 --> 31:49.620 Name, Vorname des Patienten, Geburtsdatum, Geburtsort, was häufig 31:49.620 --> 31:53.020 schwierig ist, weil Sie die Geburtsorte Ihrer Patienten normalerweise 31:53.020 --> 31:53.560 nicht erfassen. 31:54.600 --> 31:57.900 Geschlecht und Anschrift sowie Daten zur Exposition. 31:59.300 --> 32:01.620 Und auch das müssen Sie unverzüglich aufzeichnen. 32:05.580 --> 32:10.140 Sie müssen außerdem das Eintreten des Vorkommnisses selbst 32:10.140 --> 32:11.140 dokumentieren. 32:11.480 --> 32:14.160 Die Ergebnisse der Untersuchung, also die Ursachen, was Sie 32:14.160 --> 32:18.700 herausgefunden haben, das geht natürlich nicht sofort, sondern sobald 32:18.700 --> 32:21.080 Sie das ermittelt haben, müssen Sie es unverzüglich aufzeichnen. 32:21.840 --> 32:26.480 Und auch die Maßnahmen, die Sie getroffen haben, um die Auswirkungen 32:26.480 --> 32:27.300 selbst zu beheben. 32:28.300 --> 32:33.020 Aber auch die Maßnahmen, die Sie getroffen haben, um dieses Vorkommnis 32:33.020 --> 32:34.300 in Zukunft zu vermeiden. 32:36.720 --> 32:40.680 Und wie gesagt, wenn das Ganze meldepflichtig ist als bedeutsames 32:40.680 --> 32:43.420 Vorkommnis, dann werden Sie das in der Regel auch an die 32:43.420 --> 32:44.780 Aufsichtsbehörden mit übermitteln. 32:48.810 --> 32:52.050 Sofern der Strahlenschutzverantwortliche das Vorkommnis zu melden hat 32:52.050 --> 32:56.870 und Maßnahmen zum Schutz der exponierten Person erforderlich sind, 32:56.990 --> 33:00.030 muss er die Daten unverzüglich der zuständigen Behörde übermitteln. 33:01.670 --> 33:04.950 Wenn keine Maßnahmen zum Schutz der exponierten Person erforderlich 33:04.950 --> 33:09.350 sind, muss er nur die Meldungen zum Vorkommnis selbst übermitteln, 33:09.490 --> 33:10.510 aber keine Personendaten. 33:10.510 --> 33:15.630 Das ist wichtig, denn letztendlich entscheidet die Behörde, welche 33:15.630 --> 33:16.650 Daten sie auch haben möchte. 33:16.750 --> 33:20.070 Sie melden das Vorkommnis mal primär und dann kann die Behörde immer 33:20.070 --> 33:21.230 noch sagen, was sie haben möchte. 33:22.530 --> 33:25.970 Wichtig ist, dass Sie nicht selbstständig schon mal alle 33:25.970 --> 33:28.830 Patientendaten übermitteln, denn es gilt natürlich auch die 33:28.830 --> 33:30.010 Datenschutzgrundverordnung. 33:30.250 --> 33:34.850 Und nur wenn die anderen Behörden Daten wirklich benötigen, dürfen Sie 33:34.850 --> 33:35.290 die haben. 33:35.710 --> 33:38.450 Und Sie dürfen diese Patientendaten ja nicht ohne weiteres 33:38.450 --> 33:38.910 weitergeben. 33:39.570 --> 33:43.990 Wenn es Maßnahmen zum Schutz der Person erfordern, dann müssen Sie das 33:43.990 --> 33:45.750 machen und dann dürfen Sie das auch. 33:45.990 --> 33:49.710 Dann steht auch die Datenschutzgrundverordnung nicht dagegen, aber das 33:49.710 --> 33:50.830 müssen Sie vorher abwägen. 33:55.400 --> 33:59.160 Sie müssen aber alle verfügbaren Angaben mitteilen, die für die 33:59.160 --> 34:01.660 Bewertung des bedeutsamen Vorkommnisses erforderlich sind. 34:03.260 --> 34:06.480 Ursachen, Auswirkungen, solche Dinge können Sie auch mitmelden oder 34:06.480 --> 34:09.380 müssen Sie melden, sobald Sie sie haben. 34:09.380 --> 34:12.820 Und auf jeden Fall die Maßnahmen, die Sie dann getroffen haben zur 34:12.820 --> 34:18.100 Behebung, müssen Sie entsprechend unverzüglich auch melden, wenn Sie 34:18.100 --> 34:18.880 sie dann getroffen haben. 34:23.330 --> 34:26.850 Auch sämtliche ergänzenden Angaben müssen Sie später nachmelden. 34:28.090 --> 34:30.890 Ich habe hier noch ein paar Informationen aus dem Formblatt der 34:30.890 --> 34:33.030 Aufsichtsbehörde zu einem bedeutsamen Vorkommnis. 34:33.090 --> 34:37.470 Die sind dann interessiert an dem Vorkommnis selbst und in den 34:37.470 --> 34:38.930 Maßnahmen zur Vermeidung natürlich. 34:38.930 --> 34:42.770 Ob Sie das Ganze mit den Mitarbeitern besprochen haben, die wollen 34:42.770 --> 34:46.610 auch noch die Gerätebezeichnung haben, die Versionsnummern, explizite 34:46.610 --> 34:50.050 Fragen zur Strahlenart, Energie, Anwendungsgebiet, Aktivität, unter 34:50.050 --> 34:54.870 Umständen geplanten Dosiswerten und auch die Dosisverteilungen bzw. 34:55.230 --> 34:57.970 Dosen von Zielvolumen und Risikoorganen. 34:58.590 --> 35:01.110 Und Sie fragen auch, ob der Patient unterrichtet wurde. 35:01.630 --> 35:03.010 Auch das ist ein interessanter Part. 35:03.010 --> 35:10.710 Sie sind sowieso als Medizinfysiker daraus, aber der Arzt muss den 35:10.710 --> 35:13.190 Patienten Fehlbehandlungen melden. 35:13.290 --> 35:15.650 Da gibt es Regelungen im bürgerlichen Gesetzbuch zu. 35:16.870 --> 35:20.970 Und zwar, wenn der Patient nachfragt oder wenn es zu seiner 35:20.970 --> 35:22.330 Weiterbehandlung relevant ist. 35:22.850 --> 35:25.410 Alles andere muss der Arzt dem Patienten nicht sagen. 35:25.970 --> 35:29.830 Ethisch geboten ist es natürlich, dass das Verhältnis Patient-Arzt 35:29.830 --> 35:32.550 nicht getrübt wird und der Arzt sollte schon seinem Patienten alles 35:32.550 --> 35:33.970 sagen, was mit ihm gemacht wurde. 35:34.570 --> 35:37.730 Aber wenn der Patient tot umfallen würde, vor lauter Panik, wenn er 35:37.730 --> 35:40.330 das mitbekommt, dann darf der Arzt auch darauf verzichten, es ihm zu 35:40.330 --> 35:40.570 sagen. 35:41.950 --> 35:44.650 Aber lesen Sie mal das bürgerliche Gesetzbuch diesbezüglich. 35:48.030 --> 35:49.590 Was passiert jetzt mit den Meldungen? 35:50.010 --> 35:53.550 Es ist nicht so, dass sie bestraft werden sollen, wenn sie zu viele 35:53.550 --> 35:55.330 bedeutsame Vorkommnisse produziert haben. 35:55.330 --> 35:58.470 Es wird vielleicht mal nachgefragt, wann sie denn aufhören wollen, so 35:58.470 --> 35:59.990 viele bedeutsame Vorkommnisse zu machen. 36:00.510 --> 36:04.590 Aber grundsätzlich ist die Idee der Qualitätssicherung auch so, dass 36:04.590 --> 36:12.070 sie das Weitertragen von ihrer Klinik oder ihrer Praxis in die Welt, 36:12.130 --> 36:12.670 hätte ich fast gesagt. 36:12.790 --> 36:17.190 Also zumindest nach Deutschland, um zu verhindern, dass dort auch 36:17.190 --> 36:18.470 schlimme Dinge passieren. 36:18.470 --> 36:23.530 Also, der Betreiber, sie melden das Ganze an die Aufsichtsbehörde, die 36:23.530 --> 36:26.250 wird das weiterleiten an das Bundesamt für Strahlenschutz, wird das 36:26.250 --> 36:27.390 nochmal anonymisieren. 36:27.830 --> 36:31.070 Also sie haben noch nicht mal die Patientendaten gemeldet, aber die 36:31.070 --> 36:34.350 Aufsichtsbehörde wird auch nochmal ihren Namen rauslöschen und das 36:34.350 --> 36:36.870 Ganze so anonymisieren, dass es nicht mehr rückführbar ist. 36:37.270 --> 36:40.190 Und das Bundesamt für Strahlenschutz fasst das Ganze zusammen und 36:40.190 --> 36:40.950 veröffentlicht das. 36:41.910 --> 36:45.670 Man möchte, oder man geht davon aus, dass sie im Prinzip ein gut 36:45.670 --> 36:48.690 funktionierendes Qualitätsmanagementsystem haben und auch ihre 36:48.690 --> 36:49.890 Patienten korrekt bestrahlen. 36:49.970 --> 36:53.750 Jetzt ist irgendwas durchgerutscht durch ihre Risikobewertung, die sie 36:53.750 --> 36:58.790 gemacht haben, und das ist so eklatant, dass es passieren konnte, dass 36:58.790 --> 37:03.110 man das weitermelden möchte, damit auch andere daraus lernen können. 37:03.110 --> 37:04.550 Das ist die Idee dahinter. 37:05.010 --> 37:08.890 Niemand wird ihre Klinik schließen, weil sie bedeutsame Vorkommnisse 37:08.890 --> 37:09.470 gemeldet haben. 37:09.570 --> 37:13.070 Das ist absolut nicht die Absicht dieser Gesetzeslage. 37:14.590 --> 37:17.470 Es geht daraus, aus ihren Fehlern auch woanders zu lernen, und das ist 37:17.470 --> 37:18.110 durchaus sinnvoll. 37:18.630 --> 37:20.570 Wir hatten da auch schon einen Fall, wo wir gesagt haben, ja, da 37:20.570 --> 37:22.990 müssen wir uns ein bisschen verbessern, wenn sowas passieren kann. 37:22.990 --> 37:24.410 Das hatten wir nicht gedacht. 37:28.780 --> 37:33.660 Der Strahlenschutzverantwortliche ist zuständig für die Meldung, wenn 37:33.660 --> 37:36.720 ein Vorkommnis eingetreten ist und das Bedeutsamkeit erlangt hat. 37:37.600 --> 37:40.180 Auch hier wieder unverzüglich, er kann das selbst melden, er kann 37:40.180 --> 37:45.780 seine Strahlenschutzbevollmächtigten entsprechend melden lassen, er 37:45.780 --> 37:48.440 kann auch die Strahlenschutzbeauftragten melden lassen. 37:48.580 --> 37:51.140 Die müssen natürlich, wenn sie es selbstständig machen wollen, 37:51.640 --> 37:54.280 entsprechend beauftragt sein, und die Aufgabe muss ihnen übertragen 37:54.280 --> 37:56.640 worden sein im Rahmen ihrer Strahlenschutzbeauftragung. 37:57.960 --> 38:01.020 Aber der Strahlenschutzverantwortliche kann auch jeden anderen dafür 38:01.020 --> 38:05.100 auswählen und sagen, du oder sie melden das jetzt bitte, und dann muss 38:05.100 --> 38:05.560 er das machen. 38:09.120 --> 38:10.120 Ja, wie wird gemeldet? 38:10.200 --> 38:12.560 Sie können die Behörde anrufen, Sie können einen Brief schreiben, Sie 38:12.560 --> 38:14.860 können Fax schicken, Sie können das per E-Mail machen, Sie können 38:14.860 --> 38:16.700 Fahrradkurier schicken, berittene Booten, was auch immer. 38:16.700 --> 38:20.060 Darauf achten, dass der Datenschutz gewährleistet ist, dass die Daten 38:20.060 --> 38:23.900 verschlüsselt sind entsprechend und nicht frei zugänglich. 38:23.980 --> 38:25.480 Gerade bei E-Mails wird das ganz spannend. 38:26.580 --> 38:29.380 Die sind relativ einfach zu hacken. 38:30.600 --> 38:32.960 Fragen Sie im Zweifelsfall Ihre Behörde, wie Sie es gerne haben 38:32.960 --> 38:33.240 möchten. 38:34.680 --> 38:36.480 Das Ganze passiert unverzüglich. 38:36.600 --> 38:38.260 Kommen wir jetzt wirklich zu dem Begriff unverzüglich. 38:38.360 --> 38:39.260 Was bedeutete das? 38:40.620 --> 38:42.280 Unverzüglich bedeutet nicht sofort. 38:42.620 --> 38:44.860 Unverzüglich ist im bürgerlichen Gesetzbuch geregelt. 38:44.860 --> 38:49.840 Paragraf 121 sagt, Sie müssen das ohne schuldhaftes Eigenes zögern, 38:50.000 --> 38:50.900 sozusagen erledigen. 38:51.440 --> 38:53.780 Also das heißt, sobald Sie Gelegenheit haben. 38:53.900 --> 38:56.000 Sie dürfen erst noch alle anderen Patienten zu Ende bestrahlen. 38:56.500 --> 38:59.060 Sie können auch am nächsten Tag ganz normal Ihren Tagesdienst beginnen 38:59.060 --> 39:03.700 und wenn Sie dann mal Zeit haben, können Sie diese Meldung bearbeiten 39:03.700 --> 39:04.780 und sie dann entsprechend schicken. 39:05.800 --> 39:08.940 Man kann davon ausgehen, dass es in wenigen Wochen erledigbar ist, 39:09.020 --> 39:13.120 dass Sie nicht so viel Arbeit haben, dass das nicht in Ihren 39:13.120 --> 39:13.960 Möglichkeiten liegt. 39:14.980 --> 39:16.420 War das ein schöner Satz? 39:17.680 --> 39:19.560 Der letzte ist relevant. 39:20.100 --> 39:22.900 Nicht erforderlich ist, dass die Handlung sofort vorgenommen wird. 39:23.540 --> 39:28.600 Es kommt darauf an, dass es subjektiv Ihnen zuzumuten ist und dass ein 39:28.600 --> 39:29.960 als baldiges Handeln erfordert. 39:34.240 --> 39:36.760 Ich habe Ihnen ein paar Meldungen mitgebracht von den 39:36.760 --> 39:41.380 Veröffentlichungen des Bundesamtes für Strahlenschutz von 2019 zur 39:41.380 --> 39:42.140 Teletherapie. 39:42.140 --> 39:45.040 Da war eine Bestrahlungsplanverwechslung beim metastasierten 39:45.040 --> 39:46.000 Bronchialkarzinom. 39:46.440 --> 39:50.340 Der wurde am Kopf bestrahlt mit dem Bestrahlungsplan der Lunge. 39:51.120 --> 39:54.580 Dann gab es einen fehlerhaften Tischvorschub bei der Bestrahlung eines 39:54.580 --> 39:55.620 Speiseodernkarzinoms. 39:56.220 --> 40:00.840 Da hat man in der virtuellen Simulation die Bestrahlplatte 5 cm minus 40:00.840 --> 40:04.160 5 cm genommen oder andersrum und dann in die falsche Richtung 40:04.160 --> 40:05.720 bestrahlt. 40:06.960 --> 40:10.640 Kontinuierungsfehler bei der postoperativen Bestrahlung eines 40:10.640 --> 40:11.600 Tonsilienkarzinoms. 40:11.920 --> 40:14.480 Auch hier eine Seitenverwechslung bei der Bestrahlungsplanerstellung. 40:14.620 --> 40:17.780 In der Planung schon die beiden ersten Fraktionen wurden auf die 40:17.780 --> 40:19.300 falsche Seite bestrahlt. 40:20.400 --> 40:23.800 Auch das nächste Kontinuierungsfehler bei postoperativer Radiation 40:23.800 --> 40:24.880 eines Mammakarzinoms. 40:26.180 --> 40:30.600 Leider für die rechte Brust geplant, die linke war aber betroffen und 40:30.600 --> 40:32.720 vier Fraktionen wurden falsch bestrahlt. 40:34.060 --> 40:37.380 Es fällt alles unter die Regeln, die ich vorhin vorgestellt habe. 40:38.160 --> 40:39.740 Bestrahlungsplanverwechslung bei Hirnmetastasen. 40:39.920 --> 40:46.020 Auch hier die geladenen Felder für das Zielvolumen 1 wurden auf das 40:46.020 --> 40:47.160 Zielvolumen 2 appliziert. 40:49.320 --> 40:51.840 Hier wurde eine Verschiebung nicht durchgeführt bei der Bestrahlung 40:51.840 --> 40:54.520 von Knochenmetastasenfeldern. 40:54.520 --> 40:59.400 Für das zweite Zielvolumen wurde versehentlich auf das erste 40:59.400 --> 41:02.000 Zielvolumen noch mal drauf appliziert, weil man die Verschiebung 41:02.000 --> 41:02.700 vergessen hat. 41:03.820 --> 41:07.080 Oder eine Dosisabweichung Zielvolumen bei der Ganzkörperbestrahlung, 41:08.360 --> 41:12.880 weil ein zu großer Wert für den Fokus-Patientenabstand eingegeben 41:12.880 --> 41:16.320 wurde im Planungssystem und es dazu geführt hat, dass dann die 41:16.320 --> 41:20.780 Bestrahlungsdauer länger wurde und mehr Dosis appliziert wurde, bis es 41:20.780 --> 41:21.400 gemerkt wurde. 41:24.520 --> 41:28.580 Ich habe die Werte von 2019 genommen, weil das BFS dazu übergegangen 41:28.580 --> 41:31.840 ist, nicht mehr alle Fälle vorzustellen, die gemeldet werden, sondern 41:31.840 --> 41:32.940 nur noch ausgewählte Fälle. 41:33.420 --> 41:36.460 Aber das wiederholt sich auch einigermaßen in den Jahren. 41:39.560 --> 41:42.740 Fehlerhafte Datenübermittlung zwischen zwei an einer Strahlentherapie 41:42.740 --> 41:43.800 beteiligten Einrichtungen. 41:43.900 --> 41:48.140 Das war das Beispiel, was ich gebracht habe, woraus auch wir was 41:48.140 --> 41:48.820 gelernt haben. 41:48.820 --> 41:54.100 Da wurde die Klinik, bei der der Patient weiterbehandelt wurde, hat 41:54.100 --> 41:56.980 gefragt, was habt ihr denn für eine Dosis geplant und gegeben. 41:57.440 --> 42:00.820 Und die haben halt die Planungsdaten weitergeschickt und da stand drin 42:00.820 --> 42:01.700 3x2 Gray. 42:02.340 --> 42:04.360 Und das fanden die aber irgendwie seltsam und haben auch mehrfach 42:04.360 --> 42:05.240 nachgefragt. 42:05.380 --> 42:09.060 Und am Schluss wurde dann mitgeteilt, nein, es waren doch 3x4 Gray. 42:09.500 --> 42:13.100 Das hätte natürlich bei der Weiterbehandlung zu einer unbeabsichtigten 42:13.100 --> 42:18.500 Exposition geführt, weil man dort von anderen Grunddaten ausgegangen 42:18.500 --> 42:18.740 wäre. 42:18.740 --> 42:21.580 Und man viel höhere Dosen genommen hätte, sodass das dann zu einem 42:21.580 --> 42:22.760 bedeutsamen Vorkommnis wurde. 42:27.950 --> 42:32.030 Und wir haben daraus gelernt, dass wir nicht nur die Bestrahlungspläne 42:32.030 --> 42:34.570 weitergeben, sondern auch auf jeden Fall immer das 42:34.570 --> 42:37.270 Bestrahlungsprotokoll übergeben müssen, wenn eine Weiterbehandlung 42:37.270 --> 42:40.450 erfolgt und das auch einfordern, damit wir wissen, was wirklich 42:40.450 --> 42:42.190 passiert ist und nicht nur was geplant war. 42:46.450 --> 42:50.630 Nuclea-R-Medizin, gebe ich Ihnen mal 10 Sekunden zum Lesen, das können 42:50.630 --> 42:51.290 wir uns sparen. 42:51.830 --> 42:53.210 Ebenso die Röntgendiagnostik. 42:53.910 --> 42:55.930 Spannend ist nochmal die Brachytherapie hier. 42:57.170 --> 42:59.430 Bestrahlungsplanverwechslung bei postoperativer Brachytherapie des 42:59.430 --> 43:00.270 Mammakarzinoms. 43:00.730 --> 43:05.310 Da wurde einfach das Feld oder der Plan nicht entladen aus dem 43:05.310 --> 43:10.510 Bestrahlungssystem und der nächste Patient wurde mit dem Plan vom 43:10.510 --> 43:12.170 ersten Patienten bestrahlt. 43:12.170 --> 43:15.350 Und das ist natürlich dann auch ungünstig. 43:20.880 --> 43:24.640 Neben den Vorkommnissen nach Strahlenschutzverordnung gibt es auch 43:24.640 --> 43:29.140 Vorkommnisse nach Medizinproduktrecht. 43:29.800 --> 43:33.360 Und zwar gehen dann diese Meldungen an das Bundesamt für Arzneimittel 43:33.360 --> 43:35.140 und Medizinprodukte, an das BfArM. 43:35.720 --> 43:39.100 Also mutmaßlich schwerwiegende Vorkommnisse nach Medizinprodukte, 43:39.180 --> 43:40.820 Anwendermeldung und Informationsverordnung. 43:41.560 --> 43:44.360 Das ist die MPA-Meth, die da greift. 43:44.560 --> 43:47.220 Das sind unerwünschte Nebenwirkungen eines Produktes oder 43:47.220 --> 43:52.220 Fehlfunktionen oder die Verschlechtung der Eigenschaften oder Leistung 43:52.220 --> 43:53.060 eines Produktes. 43:53.240 --> 43:58.440 Auch Anwenderfehler, wenn das, wie gesagt, ergonomische Merkmale hat, 43:58.660 --> 44:00.380 die da nicht günstig sind. 44:00.860 --> 44:03.740 Oder der Hersteller hat schlechte Informationen bereitgestellt zur 44:03.740 --> 44:05.160 Anleitung der Maschine. 44:05.320 --> 44:07.300 Irgendwelche solche Sachen fallen da drunter. 44:08.420 --> 44:11.460 Und zwar müssen die den Tod eines Patienten verursachen, eines 44:11.460 --> 44:12.940 Anwenders oder einer anderen Person. 44:13.240 --> 44:15.860 Oder eben eine schwerwiegende, dauerhafte Verschlechterung des 44:15.860 --> 44:16.960 Gesundheitszustandes. 44:17.260 --> 44:18.480 Kann auch nur vorübergehend sein. 44:18.940 --> 44:21.540 Auch wieder eines Patienten, aber auch die Anwender oder andere 44:21.540 --> 44:23.840 Personen können da betroffen sein. 44:24.480 --> 44:26.720 Oder wenn es eine schwerwiegende Gefahr für die öffentliche Gesundheit 44:26.720 --> 44:29.140 darstellt, dann müssen sie das melden. 44:29.140 --> 44:32.860 Und da muss der Hersteller melden, sowohl wenn sie dem das mitteilen, 44:32.980 --> 44:36.900 als auch der Betreiber muss das an das BfArM versenden. 44:37.560 --> 44:40.680 Und damit die eine Warnmeldung erstellen können für die anderen 44:40.680 --> 44:41.140 Anwender. 44:46.160 --> 44:49.360 Gucken wir uns mal ein paar Probleme an, die insgesamt auftreten 44:49.360 --> 44:49.680 können. 44:50.040 --> 44:52.500 Also sie haben eine unbeabsichtigte Strahlexposition, die haben wir 44:52.500 --> 44:53.640 als vorkommendes definiert. 44:54.680 --> 44:57.840 Das ist versehentlich zu viel Dosis, die Dosis am falschen Ort oder 44:57.840 --> 44:59.120 falsches Nuklid, was auch immer. 44:59.120 --> 45:02.560 Für die entsprechenden Tätigkeiten, die man hat. 45:03.660 --> 45:05.720 So, das kann sein, Fehlpositionierung, Körperteilverwechslung, 45:05.920 --> 45:07.940 Einstellungsfehler, alles was ich vorhin schon aufgelistet habe. 45:09.880 --> 45:11.560 Patientenverwechslung, Kontamination und so weiter. 45:12.580 --> 45:15.160 Das ist klar soweit, das ist der allgemeine Ansatz. 45:17.160 --> 45:19.940 Schöner wäre es eigentlich, wenn wir nicht von unbeabsichtigten 45:19.940 --> 45:23.240 Strahlexpositionen reden würden, sondern gedanklich dazu übergehen, 45:23.320 --> 45:28.040 eine Abweichung von der geplanten Strahlexposition oder eine falsche 45:28.040 --> 45:31.440 Dosis oder falsche Aktivität zugrunde legen. 45:32.060 --> 45:36.880 Das heißt, nicht nur etwas zu viel oder unbeabsichtigt. 45:36.880 --> 45:39.600 Könnte ja natürlich auch eine halbe Strahlexposition sein, aber gar 45:39.600 --> 45:41.120 keine fällt ja hier raus. 45:41.800 --> 45:45.160 Und das ist genau das Problem, was wir ja auch haben können. 45:46.900 --> 45:51.220 Also wir melden das aktuell als CIRS, Critical Incident Reporting 45:51.220 --> 45:51.820 System. 45:51.980 --> 45:54.000 Auch sowas würden wir natürlich gerne vermeiden. 45:54.820 --> 45:58.920 Aber es ist formal kein Vorkommnis, auch wenn man es als solches 45:58.920 --> 45:59.600 einstufen darf. 45:59.880 --> 46:04.140 Aber zumindest werden wir solche Sachen auch als weiter behandeln mit 46:04.140 --> 46:05.040 denselben Kriterien. 46:06.120 --> 46:09.020 Es kann gar keine Dosis sein, obwohl sie beabsichtigt haben oder eine 46:09.020 --> 46:10.200 nicht rechtzeitige Dosis. 46:10.440 --> 46:14.900 Da gibt es ja das Kriterium des bedeutsamen Vorkommnisses für die 46:14.900 --> 46:15.140 Strahlentherapie. 46:16.360 --> 46:17.880 Aber eben erst ab einer Woche. 46:19.720 --> 46:22.740 Ist natürlich nicht für die nuklearmedizinische Diagnostik und die 46:22.740 --> 46:25.580 Röntgen oder Interventionen nötig. 46:25.640 --> 46:26.700 Da hat man sowas in der Regel nicht. 46:28.440 --> 46:32.100 Meistens kann man diese fehlende Dosis auch einfach nachapplizieren. 46:32.360 --> 46:35.280 Außer sie haben bestimmte Bestrahlungen wie intraoperative 46:35.280 --> 46:38.080 Radiotherapie, wo der Patient zwischenzeitlich wieder zugenäht wurde. 46:39.020 --> 46:42.000 Extrakörperale Knochen, die sie nicht richtig bestrahlen konnten und 46:42.000 --> 46:43.020 das ist auch schon wieder eingesetzt. 46:43.720 --> 46:49.680 Stereotaktische Bestrahlung, wenn sie es als Einzeit oder als wenig 46:49.680 --> 46:52.240 fraktionierte Bestrahlung handhaben. 46:53.860 --> 46:56.060 Ossifikationsprophylaxen funktionieren auch nicht, weil die von der 46:56.060 --> 46:57.760 nachfolgenden Operation abhängig sind. 46:58.080 --> 47:00.900 Oder wenn sie eine lange Pause brauchen, können sie auch nicht einfach 47:00.900 --> 47:05.360 wieder etwas nachapplizieren, weil dann die Strahlenbiologie dagegen 47:05.360 --> 47:05.720 steht. 47:07.800 --> 47:12.560 Was etwas unklar ist, ist eben eine versehentlich zu wenige Dosis, 47:12.680 --> 47:14.360 also eine Unterdosierung, die sie appliziert haben. 47:16.260 --> 47:20.160 Es ist natürlich eine unbeabsichtige Strahlenexposition, weil sie zu 47:20.160 --> 47:20.800 wenig haben. 47:21.400 --> 47:22.620 Teile davon sind klar. 47:24.060 --> 47:27.840 Sie versuchen es natürlich auch nachzuapplizieren nach Möglichkeit. 47:28.680 --> 47:32.620 Dann haben sie ihr bedeutsames Vorkommnis dadurch entschärft. 47:32.700 --> 47:34.560 Auch das ist natürlich eine Möglichkeit der Lösung. 47:35.760 --> 47:40.280 Wenn sie das Ganze beim Röntgen machen, wird es spannend, weil wenn 47:40.280 --> 47:42.900 die Bildqualität nicht ausreicht, machen sie eine Wiederholung der 47:42.900 --> 47:43.540 Untersuchung. 47:44.200 --> 47:48.180 Auch dann ist das möglicherweise ein Vorkommnis. 47:49.060 --> 47:55.940 Aber die Frage ist natürlich, eine unnötige Dosis entspricht nicht 47:55.940 --> 47:57.920 unbedingt einer unbeabsichtigten Exposition. 47:57.920 --> 48:00.700 Sie stellen natürlich fest, dass aus irgendeinem Grund ihre 48:00.700 --> 48:04.700 Bildqualität nicht ausreichend ist, weil sie einen Fehler gemacht 48:04.700 --> 48:04.960 haben. 48:05.020 --> 48:07.380 Dann ist es unbeabsichtigt, weil jemand anders einen Fehler gemacht 48:07.380 --> 48:12.200 hat, bei der Behandlung falsche Parameter eingestellt oder bei der 48:12.200 --> 48:12.760 Untersuchung. 48:13.460 --> 48:16.920 Dann ist es natürlich oder höchstwahrscheinlich auch unbeabsichtigt. 48:17.760 --> 48:21.460 Aber wenn sie es so beabsichtigt haben und feststellen, das Bild ist 48:21.460 --> 48:23.240 trotzdem nicht gut, dann müssen sie etwas verändern. 48:23.240 --> 48:27.820 Dann wird der Arzt auch eine neue Rechtfertigung stellen und dann ist 48:27.820 --> 48:29.840 auch die zweite Bestrahlung bzw. 48:30.360 --> 48:33.260 Untersuchung eine beabsichtigte Exposition. 48:33.500 --> 48:36.180 Und dann haben sie auch unter Umständen das Kriterium für ein 48:36.180 --> 48:37.200 Vorkommnis nicht mehr erfüllt. 48:37.780 --> 48:46.780 Also das Ganze ist nicht so ganz eindeutig und nicht so ganz fraglos, 48:47.400 --> 48:51.500 wie das sein könnte für ein gesetzliches Regelwerk. 48:53.820 --> 48:57.200 Aber auch hier hilft uns der Gesetzgeber noch nicht weiter. 48:57.340 --> 48:59.000 Es gibt da keine genaueren Regeln für. 48:59.520 --> 49:02.680 Auch wie gesagt, wenn es für den Strahlenschutz nicht relevant ist, 49:02.740 --> 49:03.400 was das bedeutet. 49:05.820 --> 49:08.720 Also wenn Sie jetzt dem Patienten Hallo Herr Müller sagen und er sagt 49:08.720 --> 49:09.760 Nein, ich bin Herr Schulz. 49:10.140 --> 49:11.560 Jetzt hätten Sie mich falsch bestrahlt. 49:12.020 --> 49:14.460 Dann antworten Sie Na gut, wir stehen hier im Supermarkt an der Kasse. 49:14.580 --> 49:15.640 Das wird jetzt nicht so schlimm sein. 49:16.120 --> 49:18.180 Dann ist das wahrscheinlich für den Strahlenschutz nicht relevant. 49:18.180 --> 49:22.600 So könnte man argumentieren, aber wo dann die Grenze wirklich exakt 49:22.600 --> 49:24.860 ist, ist schwer vorherzusagen. 49:30.840 --> 49:32.860 Schauen wir uns an, wie Sie das verhindern können. 49:33.060 --> 49:33.480 Vorkommnisse. 49:33.700 --> 49:38.000 Sie müssen natürlich Risikoanalysen machen für Ihre Verfahren bzw. 49:38.120 --> 49:39.420 für neu eingeführte Verfahren. 49:39.860 --> 49:42.700 Sinnvoll ist es auch, wenn Sie die für alte Verfahren langsam angehen. 49:43.420 --> 49:47.520 Irgendwann wird es kommen, dass Sie alle Verfahren mit Risikoanalysen 49:47.520 --> 49:48.340 bedecken müssen. 49:48.340 --> 49:53.680 Sie schreiben Arbeitsanweisungen, damit das Personal und alle 49:53.680 --> 49:55.260 Beteiligten wissen, was sie zu tun haben. 49:56.580 --> 50:02.180 Und da schließt sich der Kreis, wie Sie solche Vorkommnisse verhindern 50:02.180 --> 50:02.480 können. 50:03.440 --> 50:05.980 Der Strahlenschutzverantwortliche selbst hat dafür zu sorgen, dass in 50:05.980 --> 50:08.680 systematischer Weise geeignete Maßnahmen getroffen werden, um einmal 50:08.680 --> 50:14.620 Vorkommnisse zu vermeiden, aber auch, um Vorkommnisse zu erkennen und 50:14.620 --> 50:17.780 als solche einzustufen und natürlich nachteilige Auswirkungen so 50:17.780 --> 50:18.720 gering wie möglich zu halten. 50:19.140 --> 50:22.020 Aber im Grunde bedeutet das, dass Sie Ihr Personal so schulen müssen, 50:22.200 --> 50:25.500 dass Sie auch in der Lage sind, ein Vorkommnis als solches zu erkennen 50:25.500 --> 50:30.480 und einzustufen und dann auch zu wissen, dass eine Meldung 50:30.480 --> 50:31.220 erforderlich ist. 50:31.660 --> 50:33.540 Wer die am Schluss schreiben muss, müssen Sie auch in Ihren 50:33.540 --> 50:35.780 Arbeitsanweisungen oder in Ihren Dienstanweisungen festlegen. 50:39.300 --> 50:41.560 Normalerweise trifft es immer am Schluss den 50:41.560 --> 50:44.340 Strahlenschutzbeauftragten, aber auch der will das ja nicht immer 50:44.340 --> 50:45.040 alles selbst machen. 50:46.460 --> 50:48.760 Insbesondere, wenn er gar nicht dabei war oder die Abläufe nicht 50:48.760 --> 50:50.840 wahrgenommen hat, die dazu geführt haben. 50:54.300 --> 51:01.160 Was ich hier mitgeben möchte, um Vorkommnisse zu kennen und auch zu 51:01.160 --> 51:05.400 erkennen und Vorkommnisse zu vermeiden, brauchen Sie Risikoanalysen, 51:05.500 --> 51:07.320 Sie brauchen Arbeitsanweisungen, Sie brauchen die entsprechende 51:07.320 --> 51:07.820 Prävention. 51:08.540 --> 51:11.280 Sie dürfen vor allem Ihr Personal nicht verängstigen. 51:11.800 --> 51:17.160 Sie müssen darauf bauen, dass dieses Personal begeistert eine Meldung 51:17.160 --> 51:20.860 schreibt, wenn es einen Fehler entdeckt hat, um zu verhindern, dass 51:20.860 --> 51:22.800 den lieben Kollegen das auch wieder passiert. 51:23.160 --> 51:24.620 Das muss die Herangehensweise sein. 51:24.620 --> 51:27.980 Wenn Sie jeden schelten, dafür, dass er einen Fehler gemacht hat, ist 51:27.980 --> 51:31.440 eher die Neigung, dass die Leute sich nicht mehr melden werden, um 51:31.440 --> 51:33.480 nicht gescholten zu werden und nicht bestraft zu werden. 51:33.600 --> 51:39.020 Also eine Bestrafung für Fehler scheidet eigentlich vollständig aus, 51:39.240 --> 51:42.560 denn damit erreichen Sie nur, dass keine Fehlermeldungen mehr erfolgen 51:42.560 --> 51:45.900 und Sie nur scheinbar korrekt arbeiten. 51:46.220 --> 51:48.420 Und damit verstoßen Sie dann natürlich gegen die 51:48.420 --> 51:49.200 Strahlenschutzverordnung. 51:49.200 --> 51:53.380 Haftbar für sowas ist immer der Strahlschutzverantwortliche, der wird 51:53.380 --> 51:56.280 das auf seine Strahlschutzbeauftragten abwälzen. 51:56.480 --> 51:58.560 Und wenn das Personal Fehler macht, wird auch der 51:58.560 --> 52:01.760 Strahlschutzbeauftragte an dieser Stelle haften, weil er das 52:01.760 --> 52:07.260 entsprechend nicht geschafft hat, diese Prävention entsprechend 52:07.260 --> 52:07.860 umzusetzen. 52:08.380 --> 52:12.840 Wie gesagt, das Ziel ist, die Qualität zu verbessern, nicht die Leute 52:12.840 --> 52:15.440 zu drangsalieren, das Personal zu drangsalieren, sondern es zu 52:15.440 --> 52:21.560 schaffen, dass die dann mit einer positiven Einstellung herangehen, 52:21.680 --> 52:23.000 auch wenn mal was schiefgelaufen ist. 52:26.630 --> 52:27.430 Damit bin ich am Ende. 52:27.750 --> 52:29.050 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.